Provincie Overijssel

16 februari 2010

Met dit formulier kunt u een ongewoon voorval melden binnen uw bedrijf. Denk hierbij aan situaties of omstandigheden die afwijken van de normale werkwijze en daarmee nadelige gevolgen kunnen hebben voor het milieu. Het Meldpunt verwerkt uw gegevens en zorgt voor een correcte afhandeling van uw melding. De provincie vraagt u minimaal de verplichte velden met een sterretje * in te vullen.

Heeft u vragen over het formulier? Bel dan met het Meldpunt, tel.038 425 24 23, of stuur een e-mail naar meldpunt@overijssel.nl

Stap12

Velden met een * zijn verplicht.

Elementen

MELDING ONGEWOON VOORVAL ALS BEDOELD IN HOOFDSTUK 17 VAN DE WET MILIEUBEHEER

Gegevens inrichting

Naam *

Straat *

Postcode *

Plaats *

Contactpersoon *

Telefoon *

E-mail

Algemene gegevens ongewoon voorval

Datum voorval (dd/mm/jjjj) *

Tijdstip voorval (uu/mm) *

Einddatum voorval (dd/mm/jjjj) *

Tijdstip einde voorval (uu/mm) *

Is het voorval verwacht? *

nee

Is het voorval vooraf gemeld? *

nee

Windrichting tijdens voorval *

Windkracht *

Specificatie voorval

Oorza(a)k(en) voorval *

Omstandigheden waaronder het voorval zich heeft voorgedaan: *

Ten gevolge van dit voorval vrijgekomen stoffen *

Eigenschappen vrijgekomen stoffen *

Maatregelen ter voorkoming, beperking of ongedaan maken van gevolgen *

Andere gegevens van belang om ernst van de gevolgen te kunnen beoordelen *

Maatregelen die zijn genomen of worden overwogen om de gevolgen van het voorval te voorkomen, te beperken of ongedaan te maken. *

Maatregelen die worden overwogen om te voorkomen dat een dergelijk voorval zich nogmaals kan voordoen. *

Andere gegevens die van belang zijn om de aard en ernst van de gevolgen voor het milieu van het voorval te kunnen beoordelen:

Overige opmerkingen

Heeft u al eerder bij de provincie telefonisch melding gemaakt van dit ongewoon voorval? *

Zo ja, wanneer was dat?

naar boven

Kruimelpad

Formulier ongewoon voorval

Gegevens inrichting

Algemene gegevens ongewoon voorval

Specificatie voorval

Gerelateerde informatie

Footer

navigatie bij deze pagina

Algemene Navigatie

Hoofd Navigatie